ページ番号 C1016982 更新日 令和6年9月10日
里帰り等のやむをえない理由により、茅ヶ崎市と委託契約を締結していない医療機関で予防接種を受ける場合、必ず事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。予防接種後に所定の申請手続きをしていただければ、受けた予防接種の費用を茅ヶ崎市が保護者へ払い戻します（ただし上限額あり）。
（注）「予防接種実施依頼書」を申請せずに実施医療機関一覧に記載の無い医療機関で接種した場合、任意接種となり、接種費用が全額自己負担となりますので、ご注意ください。
（注）予防接種実施依頼書とは、万が一定期予防接種によって健康被害が発生した場合に茅ヶ崎市が健康被害救済のための手続きをすることを明らかにする書類です。
（注）市と予防接種委託契約を締結している医療機関については、下記リンクよりご確認ください。
市保健所健康増進課に「予防接種実施依頼書」の発行をご申請ください。お申込み方法は次のとおりです。
1. 電子申請システムでお申し込みいただくか、「茅ヶ崎市予防接種実施依頼書交付申請書（下記リンクよりダウンロード可）」に必要事項を記入し、市保健所健康増進課に郵送してください。
（注）申請の方法に関わらず実施依頼書の発行までに10日程度かかりますので、接種予定日から余裕をもってご申請ください。
電子申請
郵送申請
送付先：〒253-8660 茅ヶ崎市茅ヶ崎1−8−7
茅ヶ崎市保健所健康増進課 予防接種担当
2. 予防接種実施依頼申請に基づき、茅ヶ崎市が予防接種実施依頼書を申請者に送付します（申請から10日程度かかります）。
3. 予防接種実施依頼書・母子健康手帳・予防接種予診票冊子（お子さんが生後2か月、1歳、3歳、6歳になる年度の4月、9歳、11歳になる前の月、13歳・16歳になる年度の4月（女子のみ）に、ご自宅に送付されます）の3点をご持参の上、接種医療機関で予防接種を受けてください。
予防接種予診票冊子について
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4. 医療機関に予防接種にかかった費用を支払い、予防接種予診票・領収書を受け取ってください。
「予防接種実施依頼書」に基づき予防接種を受けた後は、「予防接種実施依頼書」に記載されている予防接種で最後の接種をした日から1年以内に予防接種費用償還払い（払い戻し）の申請をお願いします。
（注）事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種は、償還払い（払い戻し）制度の対象外となります。
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保健所 健康増進課 予防接種担当
電話：0467-38-3312
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