ページ番号 C1042424 更新日 令和6年3月29日
入院や施設入所等のやむをえない理由により、茅ヶ崎市と委託契約を締結していない医療機関で予防接種を受ける場合、事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。予防接種後に所定の申請手続きをしていただければ、受けた予防接種の費用を茅ヶ崎市が払い戻します（ただし上限額・自己負担額あり）。
（注）入院や施設入所以外の理由の場合は、申請前に保健所健康増進課（0467-38-3312）までご連絡ください。
（注）予防接種実施依頼書とは、万が一定期予防接種によって健康被害が発生した場合に茅ヶ崎市が健康被害救済のための手続きをすることを明らかにする書類です。
（注）市と予防接種委託契約を締結している医療機関については、各予防接種のページ（下記リンク）よりご確認ください。
保健所健康増進課に「予防接種実施依頼書」の発行をご申請ください。申請方法は次のとおりです。
1. 電子申請システムでお申し込みいただくか、「茅ヶ崎市高齢者予防接種実施依頼書交付申請書（下記リンクよりダウンロード可）」に必要事項を記入し、保健所健康増進課にご提出ください。
（注）申請の方法に関わらず実施依頼書の発行までに10日程度かかりますので、接種予定日から余裕をもってご申請ください。
電子申請
郵送申請
送付先：〒253-8660 茅ヶ崎市茅ヶ崎1−8−7
保健所健康増進課 予防接種担当
2. 申請に基づき、茅ヶ崎市が予防接種実施依頼書・予防接種の説明書・予診票を申請者に送付します（申請から10日程度かかります）。
3. 予防接種実施依頼書・予防接種の説明書・予診票の3点をご持参のうえ、接種医療機関で予防接種を受けてください。
（注）接種を受ける前に、市から送られる予防接種の説明書を必ずお読みください。
4. 医療機関に予防接種にかかった費用を支払い、予診票・領収書を受け取ってください。
（注）領収書に接種を受けたワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額がわかるものを領収書と合わせてお受け取りください。
「予防接種実施依頼書」に基づき予防接種を受けた後は、速やかに予防接種費用償還払い（払い戻し）の申請をお願いします。
（注）事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種は、償還払い（払い戻し）制度の対象外となります。
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保健所 健康増進課 予防接種担当
電話：0467-38-3312
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