おとなの予防接種実施依頼書の交付申請について

ページ番号　C1042424　更新日　 令和8年2月4日

市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、事前に予防接種実施依頼書の申請が必要です

入院や施設入所等のやむをえない理由により、茅ヶ崎市と委託契約を締結していない医療機関で予防接種を受ける場合、必ず事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。予防接種後に所定の申請手続きをしていただければ、受けた予防接種の費用を茅ヶ崎市が払戻します（ただし補助限度額・自己負担額あり）。
（注）「予防接種実施依頼書」を申請せずに実施医療機関一覧に記載の無い医療機関で接種した場合、任意接種となり、接種費用が全額自己負担となりますので、ご注意ください。
（注）入院、施設入所、訪問診療以外の理由の場合は、申請前に保健所健康増進課（0467-38-3312）までご連絡ください。

申請の際は、電子申請または申請書をご郵送ください。
【送付先】〒253-8660 茅ヶ崎市茅ヶ崎1−8−7
茅ヶ崎市保健所健康増進課 予防接種担当
健康増進課の窓口に、お越しにならなくとも申請が可能です。

（注）予防接種実施依頼書とは、万が一定期予防接種によって健康被害が発生した場合に茅ヶ崎市が健康被害救済のための手続きをすることを明らかにする書類です。
（注）市と予防接種委託契約を締結している医療機関については、下記リンクよりご確認ください。

対象の予防接種

手続きの流れ

申請から予防接種までの流れ

保健所健康増進課に「予防接種実施依頼書」の発行をご申請ください。申請方法は次のとおりです。

  1. 電子申請でお申し込みいただくか、「茅ヶ崎市高齢者予防接種実施依頼書交付申請書」（下記リンクよりダウンロード可）に必要事項を記入して保健所健康増進課へ郵送してください。
    （注）申請受付から実施依頼書の発行までに10日程度かかりますので、接種予定日から余裕をもってご申請ください。
電子申請

（注）令和7年度の高齢者インフルエンザ予防接種及び高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種の申請受付は終了しました。

郵送申請

送付先：〒253-8660 茅ヶ崎市茅ヶ崎1−8−7　茅ヶ崎市保健所健康増進課 予防接種担当

  1. 申請に基づき、茅ヶ崎市が予防接種実施依頼書・予防接種説明書・予診票を申請者に送付します（申請受付から10日程度かかります）。
  2. 予防接種実施依頼書・予防接種説明書・予診票の3点をご持参のうえ、医療機関等で予防接種を受けてください。
    （注）接種を受ける前に、市から送られる予防接種説明書を必ずお読みください。
  3. 医療機関等に予防接種にかかった費用を支払い、領収書と予診票（市提出用、被接種者用）を受け取ってください。
    （注）領収書に接種を受けたワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額がわかるものを領収書と合わせてお受け取りください。

予防接種を受けた後

「予防接種実施依頼書」に基づく予防接種を受けた日から1年以内に予防接種費用償還払い（払戻し）の申請をしてください。
（注）事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種は、償還払い（払戻し）制度の対象外です。

関連情報

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添付ファイルをご覧いただく場合は、パソコン版をご覧ください。

このページに関するお問い合わせ

保健所 健康増進課 予防接種担当
電話：0467-38-3312

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